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　　Textbook of Peripheral Vascular Interventions是由Richard R.Heuser和Michel Henry主编、全球多名著名专家联合撰写的周围血管介入学领域的巨著。《周围血管介入学》是该巨著的中文译本。

《周围血管介入学》从多学科循证医学的观点出发，为该领域的发展提供一个及时、全面并实用的实践参考指南，内容涵盖从周围血管疾病的基本理论到*复杂的腔内诊治技术，从一般常见病变的处理到复杂病变的操作技巧，从各个角度深入浅出地进行了客观的讲述。

目录

**章 绪论 (1)

**节 外周动脉疾病的流行病学和病理生理 (1)

第二节 血管内手术室和装备 (4)

第二章 技术 (9)

第三节 血管内介入技术的动脉入路：血管入路 (9)

第四节 血管内介入技术的动脉入路：桡动脉和肱动脉入路 (14)

第五节 血管内介入技术的动脉入路：经桡动脉途径 (19)

第六节 血管内介入技术的动脉入路：腘动脉入路进行外周手术 (22)

第七节 介入鞘管、导管、指引导管和导丝 (26)

第八节 经皮腔内血管成形术 (32)

第九节 切割球囊血管成形术 (38)

第十节 SilverHawk经皮腔内斑块旋切装置 (43)

第十一节 使用Rotablator行经皮外周腔内斑块旋切术 (52)

第十二节 一种新型的经皮旋转血栓切除和外周腔内斑块旋切导管：Rotarex系统 (62)

第十三节 轨道式经皮外周腔内斑块旋切系统：一种新的经皮外周腔内斑块旋磨方法 (72)

第十四节 内膜下血管成形术 (76)

第十五节 慢性完全闭塞病变的再通装置(包括光学相干反射计) (85)

第十六节 导管指向的动脉内溶栓治疗 (92)

第十七节 外周血管的血栓抽吸和血栓切除 (103)

第十八节 溶栓的未来 (110)

第十九节 血管内治疗急性和慢性的下肢深静脉血栓形成 (111)

第二十节 支架 (125)

第二十一节 覆膜支架在外周动脉疾病中的应用 (131)

第二十二节 栓子保护装置 (148)

第二十三节 血管闭合装置 (160)

第二十四节 介入治疗的其他技术：抓捕取出装置，栓塞治疗，血管新生 (170)

第三章 神经血管 (177)

第二十五节 神经血管疾病的流行病学和病理生理学 (177)

第二十六节 神经放射学解剖 (181)

第二十七节 双功超声和颈动脉血管成形术：颈动脉超声和经颅多普勒 (188)

第二十八节 经颅多普勒超声在颈动脉闭塞性疾病手术前、术中和术后的价值 (195)

第二十九节 超声下颈动脉斑块特性 (198)

第三十节 脑灌注成像 (217)

第三十一节 支架辅助血管成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄 (226)

第三十二节 颅内支架治疗颅内血管病变 (234)

第三十三节 脑卒中单元 (241)

第三十四节 介入治疗急性缺血性卒中：过去，现在和未来 (273)

第三十五节 脑保护下颈动脉成形和支架术：技术、适应证、结果和限制 (284)

第三十六节 颈内动脉支架植入术的并发症和处理 (322)

第三十七节 哪些患者需接受颈动脉内膜剥脱术而不适合行颈动脉支架术 (331)

第三十八节 颈总动脉：血管成形和支架植入术 (334)

第三十九节 锁骨下动脉的经皮腔内血管成形术 (337)

第四十节 颅外椎动脉狭窄的经皮腔内血管成形术和支架植入术 (354)

第四十一节 颅内脑动脉的选择性腔内血管重建术 (365)

第四章 上肢动脉疾病 (382)

第四十二节 上肢动脉疾病 (382)

第四十三节 胸廓上口压迫综合征 (388)

第五章 胸主动脉 (395)

第四十四节 胸主动脉：流行病学和病理生理学 (395)

第四十五节 胸主动脉解剖和放射诊断学 (399)

第四十六节 胸主动脉：胸主动脉瘤 (409)

第四十七节 主动脉夹层 (415)

第六章 腹主动脉 (423)

第四十八节 腔内隔绝治疗腹主动脉瘤：历史展望 (423)

第四十九节 超声多普勒在评价外周血管病变中的作用 (429)

第五十节 腹主动脉夹层 (433)

第五十一节 腹主动脉闭塞性疾病的血管腔内治疗 (439)

第七章 胸腹主动脉瘤和夹层 (444)

第五十二节 胸腹主动脉瘤和夹层：指征和治疗现状 (444)

第八章 粥样硬化性肾动脉狭窄 (454)

第五十三节 粥样硬化性肾动脉狭窄：流行病学和病理生理 (454)

第五十四节 肾动脉的放射学评估 (460)

第五十五节 肾动脉狭窄的血管内治疗：技术、适应证和结果 (467)

第五十六节 保护装置下的肾动脉成形术和支架术 (491)

第五十七节 肾动脉狭窄：何时应该外科手术? (506)

第五十八节 非粥样硬化性肾血管病 (510)

第九章 腹部及肠系膜血管 (517)

第五十九节 病因、自然病程、肠系膜缺血的病理生理 (517)

第六十节 肠系膜缺血的评估 (520)

第六十一节 肠系膜动脉传统造影术、CTA、MRA (524)

第六十二节 肠系膜动脉的双功超声 (531)

第六十三节 肠系膜缺血血管内治疗 (534)

第六十四节 肠系膜缺血：外科血管重建术及手术指征 (540)

第十章 下肢 (546)

第六十五节 下肢动脉疾病的流行病学和病理生理学 (546)

第六十六节 下肢动脉疾病的评估 (549)

第六十七节 下肢：其他技术 (557)

第六十八节 髂动脉闭塞性疾病 (562)

第六十九节 针对髂内动脉的手术 (569)

第七十节 股腘动脉疾病 (579)

第七十一节 股腘动脉疾病什么时候应该行手术治疗 (584)

第七十二节 腘动脉以远动脉疾病：血管成形和支架术 (587)

第七十三节 严重肢体缺血 (593)

第七十四节 急性肢体缺血 (602)

第七十五节 腹股沟下移植血管失败的血管腔内处理 (609)

第七十六节 血栓闭塞性脉管炎(Buerger病) (615)

第七十七节 外周动脉瘤的经皮血管内治疗 (623)

第十一章 其他部位 (634)

第七十八节 外周血管栓塞术 (634)

第七十九节 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤 (643)

第八十节 透析通路介入治疗 (649)

第八十一节 血管内手术治疗先天性心脏缺损 (653)

第八十二节 部分先天性疾病的血管内治疗：血管瘤和血管畸形 (663)

第十二章 肢体血管的少见疾病 (672)

第八十三节 BuddGChiari综合征——肝上段下腔静脉闭塞性疾病的血管内治疗 (672)

第八十四节 肢体血管的少见疾病 (678)

第八十五节 动脉炎性疾病的介入治疗 (682)

第八十六节 Beh？et病累及血管 (688)

第十三章 多血管疾病 (693)

第八十七节 在治疗缺血性心脏病伴其他动脉病变患者的过程中行血管内手术的可能性 (693)

第十四章 再狭窄的治疗 (702)

第八十八节 再狭窄的病理生理机制 (702)

第八十九节 介入治疗：新方法 (709)

第九十节 周围血管近距离放疗的**进展 (716)

第九十一节 心血管疾病中的基因治疗及血管新生治疗 (722)

第十五章 经皮血管成形术/支架植入术并发症 (728)

第九十二节 外周血管介入并发症 (728)

第九十三节 对比剂肾病 (736)

第十六章 药物治疗和风险因素管理 (745)

第九十四节 外周动脉疾病的药物治疗 (745)

第九十五节 外周动脉疾病的危险因素 (756)

第十七章 静脉疾病 (762)

第九十六节 静脉疾病的解剖学、流行病学和病理生理学 (762)

第九十七节 静脉疾病的诊断性评估 (767)

第九十八节 下肢造影成像检查 (772)

第九十九节 肺栓塞的介入治疗 (779)

**〇〇节 上腔及下腔静脉血栓形成 (787)

**〇一节 静脉曲张 (793)

**〇二节 静脉曲张的静脉内激光治疗 (798)

**〇三节 腔静脉滤器 (801)

**〇四节 静脉曲张的泡沫治疗 (808)

彩图

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**章 绪论

　　**节 外周动脉疾病的流行病学和病理生理

　　GIPandele，CDima-Cozma

　　一、流行病学

　　粥样硬化源性的外周动脉闭塞性疾病（PAD）具有与冠心病几乎相等的发病率和患病率。已报道的外周动脉疾病的患病率很大程度取决于人群的人口统计学因素和诊断方法。**步是测量静息和运动中的踝肱指数，正常情况下应大于0.90。

　　仍然有很多外周动脉疾病是未被诊断出来的，因为所有外周动脉疾病患者中只有10%~30%有类如间歇跛行的症状。在美国，它影响几乎一千二百万人，并且20%有症状的外周动脉疾病患者患有糖尿病。外周动脉疾病也是下肢截肢以及症状性冠状动脉、脑血管和肾血管疾病的危险因素。

　　（一）发病率和患病率

　　Framinghan研究5中外周动脉疾病的发病率是女性3.5‰，男性7.1‰。在荷兰一个包含2327位受试者的研究6显示无症状外周动脉疾病的发病率是女性7.8‰，男性12.4‰。PARGTNERS项目登记了6979例接受了多处血管检查的患者。所有注册患者中，16%患有外周动脉疾病和心血管疾病，13%患有外周动脉疾病但是没有心血管疾病，24%患有心血管疾病但是没有外周动脉疾病，47%两者皆无。7，8另一个对50岁以上糖尿病患者的调查显示外周动脉疾病的患病率为29%。【译者注：*近流行病学研究显示，我国普通人群下肢动脉疾病患病率为3.08%（标化后3.04%），且女性患病率较高（3.66%，标化后4.31%），男性较低（2.52%，标化后1.84%），总体低于欧美国家。经逻辑回归分析发现，年龄、性别（女性）、民族（汉族）、腹围、吸烟、血脂异常、糖尿病、冠心病、缺血性脑卒中史等因素或共患疾病与外周动脉疾病患病有关。（《中华心血管病杂志》2009年第37卷第12期，1127~1131页）】

　　（二）发病率和死亡率

　　外周动脉疾病患者具有较高的罹患冠状动脉、肾和脑血管疾病的风险。ARIC研究中，患有外周动脉疾病的受试者与没有外周动脉疾病的受试者相比，罹患心血管疾病的几率高2倍。踝肱指数（ABI）是死亡率的独立预测因子。所有ABI小于0.40的患者的总死亡相对风险是4.5。男性的总死亡率轻度升高。

　　二、病理生理

　　动脉粥样硬化是外周动脉疾病的主要病因，西方工业化国家中一半以上的死亡与之有关。动脉粥样硬化是一种无症状且非同步缓慢进展的动脉疾病，起始于纤维性和油脂类物质在内膜的沉积，这些物质逐渐导致管腔狭窄，然后减少各个组织的血供，例如脑、心脏、肾脏、肠道和肢体（特别是下肢）。

　　按部位发生概率排列，动脉粥样硬化好发部位为腹主动脉、冠状动脉、股动脉和脑动脉。内皮的损毁为主要表现，其是由高血压所致的机械高压导致。衣原体感染的直接影响是可能导致斑块形成，作为后果就是在同型半胱氨酸影响下血管壁增加油脂摄取以及单核细胞和血小板的黏附。单核细胞穿透进入内膜后，它们便形成巨噬细胞。巨噬细胞能够释放活性O2基团，超氧负离子损毁内皮细胞并且灭活内皮细胞形成的一氧化氮（NO）。NO活性的丧失导致血小板和单核细胞在内皮的黏附，同时导致血管肌肉的增生和血管收缩效应，这会促发痉挛。

　　穿透进入内皮层的低密度脂蛋白（LDL）颗粒被氧化，然后氧化的LDL通过增强黏附分子（其会使血管肌肉增生）的表达侵犯内皮层。不被Apo B100受体识别的氧化LDL颗粒被清道夫受体（其在巨噬细胞内数量很大）聚集。巨噬细胞吞噬LDL颗粒（氧化脂蛋白颗粒）并成为泡沫细胞。同时，巨噬细胞和血小板合成并分泌的趋化因子导致平滑肌细胞从中层向内皮迁移，在内皮它们会在PDGF（血小板源性生长因子）和由受损的内皮细胞及肌肉细胞产生的其他生长促进因子影响下增生。它们也会摄取氧化LDLs而变成泡沫细胞并且也能和胶原、弹性蛋白和蛋白聚糖一起形成细胞外基质。

　　随着斑块沉积，脑、冠状动脉、肠系膜、肾和外周部位的动脉管腔进展性减少，随后导致疼痛性缺血（如冠状动脉、肠系膜和外周动脉所见）或所有外周部位的无痛性严重缺血，这引发脑梗死或卒中、肠系膜和肾动脉梗死以及外周坏疽。另一个后果就是血管壁硬化，斑块内和血管壁出血，随着血栓的进展其能导致管腔狭窄和闭塞并且是脑、冠状动脉、肾、肠系膜和外周动脉内栓子的来源。此外，斑块出血导致的斑块源性血肿也可以导致动脉管腔狭窄。

　　粥样硬化进程通过使血管壁薄弱化来导致动脉瘤的形成。90%~95%患者的动脉瘤是由伴随高血压的动脉粥样硬化导致的。动脉瘤的发生部位按发生几率排为腹主动脉和胸主动脉、脑以及外周动脉。除了粥样硬化，动脉瘤的其他成因包括：

　　先天性

　　囊性中层坏死：Marfan、Ehlers-Danlos或Gsell-Erdheim 综合征

　　感染：梅毒，免疫缺陷患者中真菌感染

　　动脉瘤的并发症之一是破裂，如果发生于大血管的话会伴随出血性休克。颅内动脉的破裂会导致颅内血肿和蛛网膜下腔出血，心脏附近破裂的动脉瘤能导致急性心包填塞，如果主动脉根部受累的话会出现主动脉瓣反流，主动脉瘤内血栓形成会导致栓子堵塞远端血管。

　　（一）除粥样硬化外外周动脉疾病的其他病因

　　动脉急性梗阻可能是血栓栓塞的后果，栓子通常来源于心脏：来自于二尖瓣狭窄的左心房，心房纤颤，左心房黏液瘤，心肌梗死的左心室，扩张性心肌病或来自于心脏瓣膜（这可以发生于主动脉瓣狭窄、心内膜炎、人工瓣膜或心内分流）。

　　（二）外周动脉疾病的病理生理特点

　　外周动脉疾病的间歇跛行通常是双侧的，并且静息状态下下肢血流可能正常或轻度减少，但血流量不能随着运动增加。在对动物进行动脉结扎致肢体缺血的实验模型中，完整的产生血管生成因子的能力对于维持血流很重要。碱性纤维生长因子或血管内皮生长因子的血管生长反应受损会导致严重的血流减少，使得患者严重肢体缺血的临床状况再三发生。

　　糖尿病、高胆固醇血症和高同型半胱氨酸血症患者的缺血范围和强度更为显著和严重。高血糖阻断内皮细胞的一氧化氮合成功能（eNOS）且游离脂肪酸可能对正常血管内环境的稳定产生众多有害影响。糖尿病导致高凝状态和血小板生物学功能的异常。

　　在观察性研究中，同型半胱氨酸水平的升高与外周动脉疾病相关。在其他粥样硬化生物学标记物中，总胆固醇/高密度脂蛋白（HDL）的比值和C反应蛋白是外周动脉疾病进展的*强的独立预测因子。

　　粥样血栓形成是一种隐匿的和长期进展的现象，是由各个不同节段动脉血管内皮的生物、化学和机械因素激活而启动的，*初从主动脉和肌肉动脉开始。对内皮的侵犯导致LDL 的沉积和氧化，这触发了血液内单核细胞在内皮下的迁移，因氧化LDL它们被识别为清道夫并变形成泡沫细胞。在受伤部位，泡沫细胞和T淋巴细胞蓄积至内膜并且形成脂肪条纹。

　　进行性的斑块生长被认知为平滑肌细胞从中层向内膜迁移，在那里，它们响应局部已释放出的生长因子而开始增生。斑块若破裂或被腐蚀，就会将高脂内容物暴露给血流从而导致血小板黏附在受损的内皮上。伴随二磷酸腺苷、5G羟色胺、血栓素A2、纤维蛋白原和凝血酶的释放，血小板的激活将决定结构性和生化性修饰。血小板聚集的激活启动动脉血栓形成，致使部分或完全的闭塞，导致冠状动脉、脑、肠系膜、肾或外周血管供血部位的缺血。缺血的严重程度取决于血栓的大小和缺血部位侧支循环的情况。直到现在，仍然不清楚是否所有有临床意义的粥样硬化斑块都必须经历含脂病变这一步骤。

　　除了管腔直径改变以外，年龄和粥样硬化都能够决定内膜和全层的增厚。内膜增厚可能是管壁对压力增加的适应，这已经在婴儿和胎儿中被观察到了，并且在冠状动脉、颈动脉、股浅动脉和腹主动脉的实验中也有体现。

　　内膜斑块沉积的直接影响就是管腔直径减少，这导致血流速度增快以及剪切力增大，这两个原因都会导致管腔扩张以恢复剪切力的基线水平。内膜斑块体积的增加能决定动脉外径，另一种能维持动脉正常管腔的过程是粥样硬化处中层萎缩从而产生膨出。斑块的选择性分布取决于由动脉血流前进而产生的作为切向力的管壁剪切力。管壁剪切力与血流强度和血液黏滞度成正比、与r3（r 是管腔的半径）成反比。实验表明，急性剪切力增强可能导致内膜破裂，这将启动血小板激活、聚集和血块形成的进程。

　　剪切力的振幅与心率成比例，目前认为这是一个动脉粥样硬化的独立危险因素。另一个粥样硬化斑块演变中的重要因素是湍流。湍流不是动脉粥样硬化形成的起始因素，但是可能在斑块破裂和血栓形成中起重要作用。

　　对于粥样硬化范围和严重程度的增加来说，高血压被认为是一个重要的危险因素。在动物模型中，单纯的升高血压并不诱发粥样硬化，但是一旦伴随高脂血症，高血压将导致并加重斑块形成。甚至如果存在高血压，当胆固醇水平降低时，斑块形成还会减少。

　　（三）粥样硬化的自然过程

　　粥样硬化的进展不会一直持续，可能会发生诸如破裂和血栓等动脉狭窄和斑块的并发症。因为内皮功能的改变，以生化分子和细胞在内膜募集为特征的进程起始后，循环中的促分裂素介导平滑肌细胞迁移进入内皮下组织并增生。在粥样硬化的进展中，还不清楚抑制活化细胞的募集是否能够控制临床事件的进展。对于岁数很大的平生没有临床症候的粥样硬化人群来说，对不同血管分布区的血管造影以及*终的尸检病理或许能发现早已存在的粥样硬化斑块。

　　粥样硬化中有一个非常重要的进程就是斑块消退，这可能取决于脂质或细胞外基质的重吸收或细胞的死亡及迁移。*近，低脂饮食以及使用他汀类药物治疗已经表现出加快斑块消退的能力。粥样硬化病变的消退已经为冠状动脉和外周动脉造影所证实。

　　（四）血管树对斑块形成的敏感性

　　在腹主动脉水平，肾下段特别容易发生阻塞性粥样硬化斑块、血栓、溃疡和动脉瘤。肾下段主动脉血流是由下肢肌肉活动来调节的。体力活动减少以及长坐可能导致腹主动脉流速降低。另一个致使腹主动脉粥样硬化恶化的因素是随着年龄增大主动脉有扩张的趋势，而同时这个节段血管壁内滋养血管发育不良。27

　　（五）股浅动脉

　　因为随体力运动，静水压的变化和显著的血流变化使得下肢动脉成为粥样硬化斑块沉积的高发区域，如前所知，吸烟和糖尿病是股腘和胫部区域发生粥样硬化的主要危险因素。28虽然股浅动脉主要受多发狭窄病变所影响，但是股深动脉却往往幸免。一种解释是，股浅动脉被大收肌腱压迫的位置对斑块沉积具有较高的敏感性。

　　间歇跛行的病理生理也同样解释为骨骼肌纤维缺血发生代谢改变（代谢中间产物的蓄积，对线粒体呼吸作用调控的改变，系统氧化压力的增加以及体细胞线粒体DNA突变子的累积）以适应“获得性代谢肌病”，其临床症候为肌肉无力、功能受损和行走受限。

　　参考文献

　　第二节 血管内手术室和装备

　　KDougherty，ZKrajcer

　　一、引言

　　过去10年，血管内介入技术获得了爆炸式发展。每年血管内手术数量持续增长的同时，对诊疗技术改进的需求也同样增长。设计血管内手术室需要细致的计划以使所有必需的优化内容都被考虑周全。首先，重要的是明确谁将使用这个房间？是血管外科医生、心胸外科医生、心脏介入专家还是介入放射专家？ 然后，一个多学科队伍应当被组建以确定能同时满足外科和血管内二者手术的**环境。

　　血管内手术间应当提供无菌条件从而为血管内专家提供能完成治疗复杂血管疾病任务的所有条件。发生意外并发症时，彻底的手术无菌条件能够允许迅速方便地由血管内介入手术转为传统外科手术。血管内手术间应当足够大以容纳紧急转变为外科手术、内窥镜、机器人和杂交外科手术（不停跳搭桥、冠状动脉成形和支架植入）时的设备和人员。

　　二、手术室的设计

　　为了宽裕的容纳***的血管内手术室所需的核心设备，手术室的面积*少1000平方英尺（约合93平方米）（图2.1）。1其中*少三分之二的空间用做手术区，350平方英尺用做控制/观察区（约合32.5平方米）（图2.2）。房顶高度*少

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粤语保留了中国古汉语中的很多用法和发音

牛肉丸是潮汕小吃的代表

发菜猪手是广东人年夜饭必备的一道菜，烹制时加入蚝豉，谐音“好市”，发菜亦取“发财”之音，这道菜便寓意“发财好市”。

叉烧包与虾饺、蛋挞、干蒸烧卖并称为粤式早茶“四大天王”，这几样美味在粤式茶点中有不可撼动的地位。

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血管外科医生和从事血管介入治疗的放射科医生，从事相关领域的医疗、护理和商业人员

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